Los internistas muestran consenso y discordancia en cómo se debe manejar al paciente a pesar de las numerosas guías clínicas que ofrecen recomendaciones para cada una de las patologías. Para conocer en qué aspectos coinciden y en cuáles no, el 38.º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha organizado una mesa redonda titulada Nuevos consensos en Medicina Interna sobre su manejo en los casos de EPOC y en la tromboprofilaxis.

La idea de consenso es realizar recomendaciones para mejorar el tratamiento del paciente con EPOC y para mejorar la toma de decisiones del cínico, según ha señalado Francisco López García, del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Elche, en relación al manejo del paciente con EPOC para pacientes controlados y con comorbilidades. El experto ha señalado que los expertos muestran consenso sobre el impacto de la EPOC y el papel del internista en el infradiagnóstico.

No obstante, y según ha indicado, existe discordancia en los matices de la propia definición de la EPOC, lo que hace complejo poder tratarla. Además, y también en relación a la epidemiología y el diagnóstico, los internistas muestran consenso en las indicaciones de la espirometría en fase estable y postagudización, en “el beneficio de la broncodilatación, en especial la doble”, y en “adiestrar en la técnica inhalatoria” aunque no se lleve a cabo en el tratamiento estable, según ha afirmado López García.

Consenso no implica llevarlo a la práctica

En la triple terapia no hay consenso de que existan beneficios para el paciente con EPOC, de la misma manera que no se ha observado un acuerdo mutuo en la mayoría de las preguntas sobre la actuación y el manejo de las comorbilidades en fase estable, tal y como ha podido observar el internista del Hospital General Universitario de Elche. Los especialistas han observado beneficios y, por tanto, consenso en el uso de los betabloqueantes (no en estatinas), en inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en benzodiacepinas, entre otros.

La espirometría en los pacientes fumadores con cardiopatía isquémica goza también de consenso pero no se realiza en la medida en la que se debería, destaca López García. Por último, el doctor ha asegurado que existe acuerdo en la utilidad del uso de péptido natriurético cerebral (BNP) y las troponinas como marcadores en el diagnóstico diferencial de la EPOC si bien no debería utilizarse como guía para el tratamiento durante la agudización.

Perfeccionar la tromboprofilaxis

Ignacio Marín León, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío, también ha expuesto el estado de consenso de los internistas, pero, en este caso, en relación a la tromboprofilaxis en situaciones de incertidumbre. Según ha señalado, se recomienda no suspender la anticoagulación oral para el procedimiento menor en un paciente anticoagulado con antivitamina K (AVK) debido al elevado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con bajo riesgo de sangrado o con garantías hemostáticas.

Otros consensos de expertos con un grado de recomendación fuerte también recomiendan realizar anticoagulación profiláctica mientras persista el factor de riesgo añadido en los casos en los que se han asociado situaciones intercurrentes como, por ejemplo, debido a infecciones, determinados fármacos o por inmovilización que aumenten el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Marín León ha subrayado que el fármaco y la dosis a utilizar dependerá del riesgo hemorrágico, las comorbilidades y la duración de la profilaxis.

¿Se recomiendan los ACOD?

Marín León ha recalcado que se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente con tromboembolia pulmonar (TEP) y la fibrilación auricular no valvular (FANV) en base al balance de riesgo de sangrado, beneficios y preferencias en el tratamiento anticoagulante prolongado en el paciente. En dichos casos sería recomendable el uso de AVK y los anticoagulantes orales directos (ACOD).

Por el contrario, en el caso de insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada, en estadío 4 o 5, existen ACOD que no están indicados como dabigatrán. En los casos de hepatopatías avanzadas, en estadío B o C, tampoco estarían indicados los ACOD. Por último, Marín León ha concluido que se recomienda suspender el menor tiempo posible la anticoagulación hasta la sensibilización del foco hemorrágico en los pacientes anticoagulados que presentan una hemorragia mayor no intracraneal. Si la situación que motivó la anticoagulación está resuelta, se recomienda no reintroducir la misma.