¿Existen diferencias relevantes en la práctica clínica entre los IDPP4? Es la pregunta a la que ha dado respuesta el médico de familia Josep Franch Nadal y el título de la ponencia que ha impartido en el último día de celebración del 38.º Congreso de Internacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). El investigador del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas (CIBERDEM) considera que “las diferencias entre fármacos no son tan importantes como las diferencias entre los pacientes que los toman y el momento de la enfermedad en que lo hacen”.

Según el experto, las sociedades científicas y la administración recomiendan antidiabéticos con los mismos 4 criterios que cualquiera podría utilizar al salir a comer con su familia. Así, el modelo liberal estaría sujeto a lo que cada miembro de la familia o cada médico internista considere, en contraposición a lo que sería el modelo autoritario. En el criterio científico, “el abuelo comería steak tartar porque le cuesta masticar y la madre una cuajada porque necesita calcio”. Trasladado a la farmacología esto sería un IDPP4 para el abuelo y un iSGLT2 para la mujer que ha sufrido un infarto. El criterio económico implicaría “que toda la familia coma hamburguesa o reciba sulfonilurea porque son las opciones más baratas”.

Atendiendo a los diferentes perfiles de antiabéticos (MET, SGLT-21, AGi, COLSVL, etc.) los IDPP4 son los más seguros y fáciles de usar, además del primer tipo de fármaco indicado para pacientes muy frágiles o con insuficiencia renal y la opción de segunda línea después de la metformina. “Nadie duda de la aplicabilidad y utilidad en la práctica clínica de los inhibidores de dipeptidil peptidasa 4”, asegura Franch, pero “¿existe efecto de clase respecto a la eficacia de cada uno de ellos?”. El 66% de la audiencia, que en esta ocasión ha podido votar la pregunta del ponente, considera que sí, frente aun 21% que lo niega y un 13% que duda. A la misma pregunta sobre seguridad, un 19% ha respondido positivamente y un 65% lo contrario.

“Las cosas o se demuestran o se suponen”, sentencia el médico antes estos porcentajes, “con los fármacos pasa lo mismo, pero que algo no esté demostrado no significa que sea negativo o que no exista”, advierte. En cuanto a eficacia, todos los IDPP4 son parecidos, “como ocurre con cualquier fármaco, una hemoglobina glicosilada alta experimentará reducciones iniciales más importantes, mientras que, si es baja, la relación será menor”. Al hablar de seguridad, la saxagliptina ha demostrado no implicar un mayor riesgo cardiovascular que el placebo, excepto en insuficienca cardiaca.

Los pacientes que estas características que consumen saxagliptina tienen un 27% más de riesgo de reingreso por insuficiencia cardiaca, recuerda el ponente sobre “la gran lacra de esta molécula respecto a los demás IDPP4”. No sucede lo mismo con la alogliptina o la sitagliptina, cuyo consumo no se relaciona con descompensaciones o reingresos por insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo. Por último, la vildagliptina no tiene ensayos clínicos aleatorizados, pero sí estudios de grandes bases de datos. Los estudios McInnes y Williams, con 17.000 y 738.054 pacientes respectivamente, muestran que esta molécula tampoco empeora la insuficiencia cardiaca.

“Muchos podrían estarse preguntando cómo puedo meter en el mismo saco los resultados de un big data con los de ensayos clínicos aleatorizados”, anticipa Franch. “Entre el 25 y el 30% de los voluntarios que participan en ensayos clínicos podría ser el tipo de pacientes que vemos en la práctica clínica; es decir, el resto de sujetos de un ensayo no entraría nunca en nuestra consulta”. Tras esta reflexión, Franch se pregunta qué le interesa más al médico. “Realmente son 2 formas válidas de ver la jugada”. A modo de resumen, “sí, existen diferencias entre los IDPP4 y algunas, como el riesgo de insuficiencia cardiaca o el tiempo de insulinización, son relevantes”, pero lo verdaderamente importante son las diferencias entre pacientes.