“Los objetivos del oftalmólogo son: que el paciente se muera viendo y averiguar si además de inflamación en el ojo tiene inflamación en otra zona del cuerpo”, resume el doctor Julio José González, oftalmólogo del hospital Universitario Ramón y Cajal. El especialista ofreció el punto de vista de su especialidad frente a una audiencia de reumatólogos e internistas durante la III Jornada de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (EAS) a la que acudió MedLab Media Group. Según el experto, uveítis asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas más frecuentemente son: 

  1. Uveítis anterior HLA B27+.
  2. Uveítis asociada a artritis idiopática juvenil.
  3. Sarcoidosis ocular o uveoparorotiditis asociada al síndrome de Heerfordt.
  4. Panuveitis crónica recurrente bilateral asociada a la enfermedad de Behcet.

“El HLA B27 positivo es la causa más frecuente de las uveítis que vemos en consulta”, sentencia González sobre este antígeno capaz de causa una uveítis anterior, aguda, recurrente, bilateral y alternante. “Son pacientes a los que se les pone un ojo rojo, se les cura, a los 6 meses se le pone rojo el otro… son inflamaciones muy explosivas, que van saltando y que, si se dejan sin tratar entre 24 y 48 horas, pueden dejar secuelas”, advierte el especialista. Por suerte, estas uveítis suelen responder muy bien al tratamiento tópico, “igual que viene se va rápido con gotas de corticoides”.

Al contrario que la mayor parte de las uveítis, las asociadas a artritis idiopáticas juveniles son silentes. “Son niños muy pequeños que tienen una inflamación muy grande y van perdiendo visión pero que no se quejan a los padres”, explica González sobre una patología que “puede ser muy traumática para los pequeños, porque no da la cara”. Por eso, recomienda, “es muy importante adelantarse a la enfermedad”. Para ello, el cribado es especialmente relevante.

“Hacemos mucho hincapié en screening; cada vez estamos más seguros de que la artritis idiopática juvenil no es una sola enfermedad, sino que son muchas distintas y, en cada una de ellas, tiene mayor o menor incidencia de uveítis”, argumenta. Así, por ejemplo, en la forma sistémica -enfermedad de Still- la presencia de uveítis es rara y, en las formas poliarticulares, poco frecuente (en torno al 10%). “La verdaderamente grave, la que produce entre el 80 y 90% de las uveítis es la forma oligoarticular”, advierte.

“Cuando nos asomamos al ojo con la lámpara de hendidura nos damos cuenta de que hay muchísima inflamación, el iris pegado al cristalino, sinequias, muchas veces cataratas y depósitos de calcio en la córnea”. Estos últimos son muy difíciles de tratar pueden llegar, incluso, a requerir un trasplante. “Los trasplantes de córnea o las cirugías de cataratas no suelen tener mayor problema en adultos; pero los niños tienen unas reacciones inflamatorias bestiales”, alerta el médico. “Hay que ser capaces de diagnosticar y tratar la enfermedad antes de que se desarrollen estas complicaciones: cuando derivéis a un oftalmólogo haced hincapié en que tienen que ver a estos niños rápido”.

Una vez diagnosticados, el tratamiento será a base de corticoides sistémicos, aunque “cada vez tendemos más a usar anti-TNF”. En cualquier caso, es muy importante aprovechar las citas de screening para vigilar el posible desarrollo de glaucoma y cataratas. “Los niños son muy "corsticorrespondedores"; les das un poquito y les sube la presión intraocular un montón”, asegura el médico. ¿Merece la pena correr riesgos para mejorar el control de la uveítis? Para averiguarlo, el estudio Sycamore comparó a 90 pacientes pediátricos tratados con metotrexato solo o metotrexato con adalimumab.

Tras 2 años de seguimiento, el grupo de doble terapia contaba con menos fallos de tratamiento y menor necesidad de corticoides tópicos y sistémicos; pero tambiñen con una mayor cantidad de efectos secundarios leves y graves. “Si funciona solo, nosotros preferimos controlarlo con metotrexato”, afirma el ponente.  Respecto a la sarcoidosis ocular, “uno de los grandes problemas es que, a veces, no viene acompañada de sarcoidosis sistémica; se puede hacer una biopsia en la piel, pero no en el ojo”, explica el especialista.

Sin la ayuda de esta prueba diagnóstica, el experto debe fijarse en otros signos clínicos: uveítis granulomatosa, con sinequias y nódulos en el iris, vitritis, vasculitis retiniana no oclusiva, edema macular y en algunos casos -pocos, pero muy significativos- granulomas coroideos. Según el criterio internacional que menciona González, criterios clínicos sugerentes de sarcoidosis ocular son:

  1. Periflebitis.
  2. Edema de disco óptico.
  3. Bilateralidad de la clínica.
  4. Sinequias en tienda de campaña.
  5. Precipitados en grasa de carnero.
  6. Bolas de nieve en el vítreo inferior.
  7. Lesiones periféricas coriorretinianas.

Según un estudio llevado a cabo por el propio González, el único fiable al compararlo con los resultados de una biopsia, es la presencia de sinequias en la cámara anterior. Uno de los síndromes clásicos de la sarcoidosis ocular es el de Heerfordt o fiebre uveoparotídea, señala el médico. “Son pacientes que llegan a la consulta con parotiditis bilateral, uveítis, fiebre y, algunos, con parálisis fácial”, cuenta González, “en estos casos el diagnóstico ya está hecho”. Aun así, recomienda realizar una prueba de Mantoux para descartar tuberculosis.

Por último, el ponente expuso los casos asociados a la enfermedad de Behcet, una vasculitis sistémica que, en el ojo, produce una panuveitis crónica recurrente bilateral. Se trata de episodios de inflamación de muy alto grado que ocurren en muy poco tiempo y el paciente, en pocos días, pierde la visión. En estos casos, la lámpara de hendidura revela mucha celularidad en la cámara anterior y, muchas veces, con hipopion.

“Cuando vemos este nivel de células blancas en la cámara anterior nos ayuda mucho con el diagnóstico diferencial, ver una hipopion en bilateral casi, casi, es definitivo de Behcet”. El tratamiento de preferencia es a base de corticoides a altas dosis, muchas veces asociados a un inmunosupresor de rápida actuación, como la ciclosporina. “Para el manejo crónico cada vez nos estamos inclinando más por empezar con anti-TNF”.